2017年福建省高校专项计划考生登记表

考生姓名

性别

户籍地

（县、区）

高考报名地（县、区）

考生号

联系电话

考生户口所在地及派出所

身份证号码

何年何月在该地入户

家庭住址

就学情况

起止年月

就读学校

学籍所在中学

学籍中学

所在地（县、区）

高一

高二

高三

父亲或母亲或法定监护人

称谓

监护人姓名

公民身份证号码

户口所在地及派出所

联系电话

本人承诺以上所填写的信息真实、准确，所提供的材料真实有效，如有弄虚作假或填写错误，产生的一切后果由本人承担。

                              考生签名：                年    月    日

毕业中学审查意见

县（市、区）

教育招生考试机构意见

设区市

教育招生考试机构意见

经办人签名：

单位盖章：

年  月  日

经办人签名：

单位盖章：

年  月  日

  经办人签名：

  单位盖章：

年  月  日